БФВС - Заявление на прием в члены ОО«БФВС»

Заявление на прием в члены ОО«БФВС»

Категория, по которой запрашивается лицензия*

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Surname*

Name*

Дата, год рождения *

Место рождения*

Гражданство*

Пол*

E-mail*

Паспорт, серия*

Дата выдачи*

Срок действия*

Кем выдан*

Идентификационный №*

Образование

Место работы/учебы/службы/должность

UCI ID (для действующих и бывших держателей UCI ID)*

UCI ID требуется (для тех, у кого пока нет UCI ID, но он потребуется со следующего сезона)*

Номер лицензии ОО «БФВС» в 2019 году (при наличии)

Адрес регистрации в Республике Беларусь*

Адрес другой страны пребывания *

Орган (федерация или UCI), выдавший заявителю предыдущую лицензию*

Орган (федерация или UCI), отказавший заявителю в выдаче лицензии в течение последних трёх лет*

Клуб заявителя*

Команда заявителя, зарегистрированная в UCI*

Телефон личный

Телефон служебный

Спортивное звание

Стаж спортивной подготовки

Клуб, ДСО, ведомство

Личный тренер

Страховой полис*

Дата выдачи полиса*

Территория действия полиса*

Cрок действия полиса*

Гарантированная сумма выплат по страховке*

Название и адрес/ тел. страховой компании*

Обязательно указать ФИО и № тел. с кодом контактного (или доверенного) лица для связи в экстренных случаях (латиницей)*

Загрузить фото (в формате JPEG, JPG) до 5МБ* (Требования к фотографии)

Страховой полис (в формате JPEG, JPG, PDF) до 5МБ*

Квитанция о внесении членского взноса (в формате JPEG, JPG, PDF) до 5МБ*

* обязательное поле для заполнения, и последующего представления анкеты в UCI

Я согласен с условиями*

Белорусская федерация велосипедного спорта